Айзенк Г. Дж. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии // Психологический журнал. Т. 14. 1994. № 4. С. 3-19. Методологические и теоретические проблемы психологии © 1994 г. Г. Дж. Айзенк
Перевод с англ., канд. мед. наук Б. Н. Безденежных.
Введение
Проблему эффективности психотерапии следует рассматривать в широком контексте, незаметно переходящем от здравого смысла к науке. Знаменитый физик Эддингтон любил приводить пример двух столов. Стол, распознаваемый на уровне здравого смысла, твердый, достаточно тяжелый, отражает свет, имеет плоскую поверхность и прочные ножки. Другой же стол, как его видит наука, состоит из пустого пространства, в котором бесчисленное количество молекул танцуют гавот, а электроны беспрерывно вращаются вокруг ядер. На основе здравого смысла мы приобрели богатые знания в области физики, без которых не могли бы существовать. Мы ходим, бегаем и прыгаем, преодолевая силы гравитации: метаем копья, пускаем стрелы, пинаем футбольные мячи, гасим полет теннисных мячей с огромной точностью, учитывая силу и направление ветра, давление воздуха и многие другие физические переменные; строим иглу (1) и вигвамы, конструируем храмы и дворцы, и все это мы делаем без опоры на науку. Даже животные вполне успешно справляются с природой: тигры прыгают, газели бегают, обезьяны лазают - этому они научились в жестокой школе жизни.
То же самое относится и к психологии. Если бы мы не догадывались о мотивах наших друзей и врагов, не предвидели поведение наших близких и дорогих сердцу людей, не знали бы о любви и похоти, ненависти и отчаянии, забавах и смехе, то как бы мы могли жить в обществе, ладить с другими людьми, формировать общины, создавать нации? Наши познания, приобретенные без всякой науки, часто бывают до сверхъестественного точны и предвосхищают научные открытия. Гален 2000 лет назад заложил основу современной теории личности, описав ""четыре темперамента""; Платон предвосхитил фрейдовские Эго, Суперэго и Ид в своей басне о вознице и лошадях - хорошей и плохой: Цицерон описал различия между состоянием тревожности и свойством тревожности. Великий немецкий поэт Гете предельно ясно сформулировал основной закон поведенческой терапии в своем высказывании: ""Чтобы излечивать психические недуги, не нужно их понимать, для этого нужно немного размышлений, много времени, но все решает упорная работа"". В подтверждение этой мысли Гете, чтобы избавиться от беспокоивших его неврозов, сам пользовался такими профилактическими процедурами, как (с. 4:) десенситизация, релаксация и обливание [27]. А разве Маймонид не применял в обучении за 600 лет до Скиннера инструментальное обусловливание, а Маконоки не проводил, и довольно успешно, принцип символического (генерализованного) материального поощрения заключенных в середине прошлого века? [11].
Две тысячи лет назад Сенека отметил, что ""plura faciunt homines e consuetudine quam e ratione"" (""Большинство своих поступков человек совершает по привычке, а не по рассудку""), и тем самым очень точно предвосхитил идею Вильяма Джемса о привычке. Психологию, построенную на здравом смысле, не без успеха показывают в своих поэмах, пьесах и новеллах поэты, драматурги и писатели. Шекспир, Софокл, Гете, Корнель, Данте и Сервантес, по-видимому, обладали способностью глубокого проникновения в суть человеческой психологии даже без опоры на научные данные, получаемые в контролируемых условиях. Может быть, их наблюдения менее научны, чем экспериментальные результаты, но они более связаны с нашей повседневной жизнью. Сторонники герменевтики попытались следовать их путем, но, при отсутствии в своей среде гениев, не достигли больших успехов.
Если мы такие замечательные психологи и физики, то зачем нам нужна наука? Ответ, конечно, заключается в то, что мы не только бываем правы, но и часто ошибаемся. Мир не покоится на спине гигантского слона, стоящего на огромной черепахе, как думали древние египтяне. Земля не плоская и солнце не вращается вокруг нее. Глаз тритона и палец от лягушачьей лапки, шерсть летучей мыши и язык собаки не вылечат нас от недугов, а молитва не приведет к исполнению желаний. Наши психологические диагнозы часто бывают ошибочны, имеют губительные последствия. Мы не знаем, как быть с преступниками и психопатами, и наши провалы в образовании имеют печальную известность. Мы преуспеваем там, где награда или наказание дают моментальные результаты, а в остальном, конечно, нуждаемся в той помощи, которую может дать наука.
Насколько незначительной бывает иногда потребность в науке можно увидеть из примера заимствования человеком у шимпанзе опыта применения некоторых растений с лечебными свойствами [73]. Насколько же значительна наша потребность в науке, видно хотя бы из того факта, что известные фармацевтические препараты типа диазепам обладают, как оказалось, исключительно эффектом плацебо [7]. Нас часто вводит в заблуждение мысль о том, что эффект существует, поскольку мы чувствуем, что он должен быть. Так, варьирование количества учеников в классе от 20 до 40, кажется, должно бы влиять на успеваемость, а этого не происходит [40].
При широком распространении тревожности, депрессии, напряженности, чувства вины и других невротических симптомов было бы странно, если бы общество не открыло методов, облегчающих возникающие при этом страдания. И, действительно, за тысячи лет до того как психиатрия (предполагаемо) стала наукой, у нас появились знахари, шаманы, священники, учителя, гуру и другие социальные агенты, пытающиеся иметь дело с психологическими состояниями. Даже мы вынуждаем друзей, родственников, а иногда и посторонних людей, впавших в невротическое состояние, выслушивать советы и сочувствия. Не поэтому ли психотерапия и получила название ""проституирование дружелюбием""? У меня нет сомнения, что все эти знахари, шаманы и их методы приносили огромную пользу, иначе у них не было бы такой популярности и больные не обращались бы к ним.
Эта терапия, построенная на здравом смысле, лежит в основе феномена, известного как ""спонтанное выздоровление"" и заключающегося в том, что невротические больные даже с очень сильно выраженными симптомами тревожности, депрессии, фобии и т.д. склонны к выздоровлению в течение года или двух без специальной психиатрической помощи [6]. Конечно же, это выздоровление не является ""спонтанным"" в том смысле, что оно беспричинно. (5:) Оно наступает через некоторое время, но причина не во времени, а в том, что в это время больной подвергся опирающейся на здравый смысл терапии, которую он и искал.
Спонтанное выздоровление происходит благодаря определенной плацебо-терапии, не основанной на какой-то научной теории и применяемой врачами-специалистами. Подобно любым плацебо, эта терапия, тем не менее, может быть очень эффективной, особенно когда она фактически включает в себя важные компоненты, сходные или даже идентичные содержащимся в теоретически разработанной поведенческой терапии. Позже я более детально остановлюсь на этом вопросе, а сейчас давайте просто отметим, что плацебо-лечение в психотерапии не настолько просто, как в соматической медицине [65]. Как я докажу позже, и терапия, основанная на здравом смысле, и плацебо-лечение, и психотерапия включают в себя элементы поведенческой терапии, которые обеспечивают им положительный лечебный эффект, хотя возможны и незапланированные эффекты [16].
Из этого, по-видимому, следует, что все виды психологического лечения являются, скорее всего, эффективными, но ни один из них не может быть назван научным, если он, во-первых, не основан на тщательно проверенной теории и, во-вторых, его эффективность не имеет явного превосходства над спонтанной ремиссией или плацебо-лечением [6].
Эффективна ли психотерапия?
Пятьдесят лет назад были широко распространены убеждения, отразившиеся и в учебных программах: психоанализ является единственным приемлемым методом лечения больных неврозами, потому что только он избавляет от причины заболевания, а не просто от его симптомов; эффект от симптоматического лечения носит поверхностный характер и симптомы вскоре восстанавливаются или появляются другие; для устойчивого и долгосрочного излечения требуются ""глубокие"", ""психодинамические"" и продолжительные обследования больного грамотным психоаналитиком, причем эффективное лечение может провести только тот, кто сам был подвержен психоанализу. Для постановки диагноза и лечения могут быть привлечены ориентированные на психодинамическую (психоаналитическую) терапию проективные методики исследования личности (такие, как тест Роршаха или ТАТ); тесты и лечение направлены на причины, которые находятся вне сознания и на трансфер; ранний детский опыт восстанавливается через анализ снов и других видов ""динамического"" опыта.
Мало кто из известных психологов и психиатров мог бы сейчас отрицать, что для этих положений нет объективных оснований. Отсутствуют клинические исследования, в которых был бы проведен сравнительный анализ динамики выздоровления невротических больных в результате психоаналитической терапии с динамикой выздоровления таких же больных, которые не получали лечения или лечились методом ""плацебо"". Часто говорилось о том, что неэтично скрывать от пациентов такой очевидно эффективный метод лечения, как психоанализ. При этом игнорировался тот факт, что из всех больных, страдающих сильными невротическими заболеваниями в США, только менее 0,01% могут реально получить психоаналитическое лечение! Превосходство психоанализа просто предполагалось на основе псевдонаучных аргументов без каких-либо объективных доказательств. Обычно считалось, что такими доказательствами являются случаи из практики, описанные Фрейдом. Но кроме очевидного факта, что эта лечебная работа не контролировалась и не проверялась, общеизвестно, что Фрейд не говорил всей правды при описании своих знаменитых случаев, и то, что заявлялось как ""излечение"", в действительности таковым не являлось [18]. Так, знаменитый ""человек-волк"" вовсе не был излечен, как утверждалось, поскольку симптомы, от которых (6:) его якобы освободил Фрейд, оставались в последующие 60 лет жизни больного, и он в течение всего этого времени постоянно лечился [66]! Аналогичная картина и с известным случаем ""излечивания"" Й. Брейером Анны О. - случаем, который считается началом психоаналитического лечения. Как показали историки, больной был поставлен ошибочный диагноз, а ""излечение"" было простым мошенничеством [77]. У Анны О. не было истерии, она страдала туберкулезным менингитом; ее не вылечили, и больная в течение длительного времени находилась в госпитале с симптомами этого заболевания [48]. Лечение ""человека-крысы"" было безуспешным, а это значительно расходится с записями Фрейда в его заключительном отчете [64]. Трудно было бы привести в качестве доказательства успехов психоаналитики эти и другие случаи, которые наблюдал Фрейд [18].
Тогда проблема эффективности лечения полностью игнорировалась, и единственный вид клинических исследований, который следовало проводить, был связан с аналитическим процессом, причем предполагалось, что психоанализ является не только лучшим, но и единственным методом лечения. Я всегда считал совершенно неправильным подходом рассмотрение проблем психотерапии в целом [28]. Как с теоретической, так и с практической точек зрения наиболее важной и критической является проблема эффективности. Если лечебный эффект психоанализа (или психотерапии в целом), базирующегося как в прошлом, так и сейчас главным образом на предположениях Фрейда, не лучше, чем лечебный эффект плацебо или отсутствует вовсе - ясно, что лежащая в его основе теория неправильна. И, конечно же, если психоанализ не приводит к положительному терапевтическому результату, то совершенно неэтично назначать его больным, брать с них за это деньги, или обучать терапевтов такому неэффективному методу. Практическая значимость данного метода лечения становится очевидной без какого-либо значительного обсуждения. Что же касается его теоретического значения, то этот вопрос обсуждался довольно долго, причем утверждалось: даже если терапия сама по себе не ""работает"", теория, лежащая в ее основе, может быть правильной. Я же считаю само собой разумеющимся, что если какой-то метод лечения, построенный на теории, неэффективен, то и сама теория неверна. Grunbaum [46, 47] достаточно детально обсудил этот вопрос и пришел к очень сходному заключению. Я еще вернусь к этому вопросу.
Конечно, и раньше были публикации, в которых поднимался вопрос относительно эмпирических доказательств и критиковались проводимые тогда сравнительные исследования [например, 5, 56, 71, 79, 82]. В 1952 г. я проанализировал все публикации, касающиеся излечения от неврозов после психоанализа, психотерапии и лечения, вовсе не направленного на коррекцию психики [6]. Результаты были опубликованы в статье, на которую ссылались, как на работу с ""наиболее авторитетной оценкой психотерапии"" [51]. В этой статье анализируется большое количество работ, оценивающих главным образом лечение невротических больных. Я пытался оценить эффективность психотерапии путем сравнения результатов лечения этим методом с теми случаями, когда у больных наступало улучшение без лечения. Оказалось, что примерно 67% больных с серьезными симптомами выздоравливали в течение двух лет, даже если они не подвергались лечению формальной психотерапией. Сравнение с результатами психотерапевтического лечения дало основание заключить, что ремиссия без лечения (""спонтанная ремиссия"") развивается также часто, как и излечение после психотерапии и психоанализа.
Я возвращался к этому вопросу в 1960 и 1985 гг., анализировал большое количество статей, вышедших тогда отчасти под влиянием важности проблемы эффективности, на которой мы настаивали. Результаты этого анализа не очень различались, и более поздняя работа не опровергла мое утверждение.
Споры об эффективности
Здесь я остановлюсь на ряде других вопросов, которые обычно не рассматривались критиками. Так, я настаиваю на необходимости того, чтобы при изучении проводимой терапии тщательно контролировалась не только спонтанная ремиссия, но и неспецифические лечебные эффекты, например эффект плацебо. Я также считаю, что для утверждения об эффективности данной терапии недостаточно показать эффективность какого-то ее метода или ее составляющей: следует также исключить неспецифические лечебные эффекты, возникающие в результате ухаживания за больным и посещения его врачом [9]. Аргументы ""за"" и ""против"" эффективности, высказанные разными авторами, были суммированы Kazdin [51] и Schorr [72]. Вряд ли стоит их здесь повторять, но, может быть, имеет смысл посмотреть более поздние обзоры литературы и постараться отметить, насколько выводы из работ последних лет соответствуют или нет моим исходным выводам.
Однако, перед тем как включиться в эту проблему, давайте оценим ответы психоаналитиков на массу критических замечаний, касающихся эффективности их метода лечения. Следуя принципу, что критика должна быть направлена не на худший, а на лучший проект в обсуждаемой области, мы можем рассмотреть проект Меннингерской клиники (Menninger Clinic) [52, 53] -- щедро профинансированное исследование, опубликованное после 18 лет работы. Цель проекта заключалась в том, чтобы ""исследовать изменения у пациентов, вызванные психоаналитически ориентированными психотерапевтическими процедурами и психоанализом"" [52, с. 3]. Было обследовано 42 взрослых пациента, страдавших неврозом и прошедших в среднем 835-часовой курс психоаналитической терапии, или курс психоаналитически ориентированной психотерапии, в среднем за 289 часов. Подробная критика проекта была сделана Rachman и Wilson [69]. Перечисляя такие очевидные недостатки, как нечистота метода, неслучайное распределение в выборке, отсутствие какого-либо контроля и т.д., мы находим: авторы Меннингерского проекта сами считают, что самым серьезным недостатком их работы является ""отсутствие в ней формального экспериментального плана"" [52, с. 76]. Они отмечают, что было невозможно: ""(I) перечислить переменные, необходимые для тестирования теорий. (II) Использовать методы количественной оценки переменных, особенно существующие шкалы, которые бы имели адекватную надежность. (III) Выбрать и обеспечить контролируемые условия, которые бы исключили альтернативные объяснения результатов. (IV) Сформулировать гипотезу, которую можно проверить. (V) Провести исследование в соответствии с планом"" [52, с. 75].
Как корректно отмечается в [69, с. 73]: ""Это удивительное заключение может иметь несколько равновероятных объяснений... Одно из них относится к исследованию, в котором настолько много изъянов, что невозможно сделать какие-либо выводы. Несмотря на крайне похвальную честность самооценки авторов нельзя не удержаться от удивленного вопроса: как им удалось убедить большие и почтенные фонды оказывать им финансовую поддержку в течение многих лет? Как вообще убеждают фонд поддержать исследование, которое, по словам самих же авторов не имеет формального экспериментального плана, или методов количественного определения, или гипотез? И какое исследование не может быть проведено ""в соответствии с планом""? (На этот проект было потрачено более миллиона долларов - очень большая сумма по тем временам!)
Разбудила ли подобная трата времени и денег соответствующее чувство скромности авторов отчета? Malan утверждает: ""Когда я встретил доктора Хернберга на съезде Общества по изучению психотерапии в 1973 году в Филадельфии, он сказал, что проблема оценки психодинамических критериев по существу была решена, и я мог только согласиться с ним"". Здесь я вынужден вспомнить цитату: ""Quem Jupiter vult perdere dementat prius"" (""Кого (8:) Юпитер хочет наказать, того он лишает разума""). Совершенно очевидно, что психоаналитики ничему не научились и ничего не забыли! У них нет намерения представить какие-либо эмпирические доказательства своих предположений, они предпочитают утверждать, а не демонстрировать. Тем, кто серьезно заинтересовался этим вопросом и хочет узнать, насколько далеко может увести отсутствие интеллекта, я предлагаю прочитать [69].
Может быть, я слишком суров в своих рассуждениях? Как писал в 1966 году один из наиболее известных психоаналитиков Англии Anthony Storr (цитирую по [81]): ""Члены Американской ассоциации психоаналитиков, небеспристрастные, как можно предположить, к своей специальности, провели обзорное изучение вопроса об эффективности психоанализа. Полученные результаты были настолько неутешительны, что они воздержались от их публикации... Доказательства того, что психоанализ кого-нибудь и от чего-нибудь лечит, настолько сомнительны, что с ними практически нельзя считаться"".
Положение дел в настоящее время
Насколько правильны в настоящее время заключения, которые я сделал в начале 50-х годов?
В своем обзоре литературы (на сегодняшний день лучшем и наиболее правдивом) Rachman и Wilson [69] пришли к мнению, не очень отличающемуся от того, к которому пришел я на 30 лет раньше. Их общая оценка ясно вытекает из следующей цитаты: ""Необходимость строгой оценки эффектов от различных форм терапии возникла после многочисленных наблюдений. На первом месте стоит очевидный факт развития у больных существенной ремиссии, поэтому для любой терапевтической процедуры следует доказать, что она приводит к более благоприятному исходу, чем ремиссия. Кстати сказать, сейчас на рынке конкурирует большое количество терапевтических процедур и часто единственное, что от них требуется - эффективность. Кропотливое занятие - отделение зерен от плевел - может быть окончено только при введении строгих и рациональных форм оценки. Одной из основных функций строгой оценки было бы искоренение неэффективных и даже вредных методов, которые предлагаются. Доступность быстрых методов оценки могла бы предотвратить печальные случаи, когда небезнадежные больные с рассеянным сознанием подвергались антикоматозной терапии.
Имеющие место спонтанные ремиссии невротических нарушений дали основание Айзенку (1952) скептически оценить психотерапию. Анализ, по-видимому, недостаточного числа данных привел в то время Айзенка к заключению, что примерно две трети всех невротических расстройств спонтанно исчезает в течение 2-х лет после их появления. Наш обзор, в котором собраны материалы за последние 25 лет, не дает повода к пересмотру этого вывода, но есть все основания откорректировать его оценки для каждой группы невротических расстройств, поскольку предположение об одинаковой частоте ремиссий среди разных расстройств очень трудно подтвердить.
Если учесть факт широкого распространения спонтанных ремиссий, который уже трудно отвергнуть, то заявления о том, что определенные формы психотерапии обладают специфическими исцеляющими свойствами, начинает казаться преувеличением. Вызывает удивление слабость аргументации в широко распространяемых утверждениях терапевтов-психоаналитиков. Многословно описанные отдельные случаи эффективного улучшения состояния значительно перекрываются по количеству случаями, когда больные подвергаются психоанализу до конца жизни. Более важным, однако, является то, что для оценки эффективности психоанализа используются какие-то устаревшие методы. Мы не знаем какого-либо методического исследования, оценивающего эффективность психоанализа, в котором бы адекватно учитывались спонтанные (9:) изменения или, что еще более важно, неспецифические терапевтические влияния (такие, как плацебо-эффекты, надежда и т. д.). Из-за амбициозности, размаха и влиятельности психоанализа можно было бы порекомендовать своим научным коллегам сохранять к этой терапии терпеливое отношение, если бы не тот факт, что психоаналитики до сих пор плохо осознают необходимость строгого научного контроля и установления критериев эффективности, которые лишь частично являются удовлетворительными. Однако, есть подозрения, что потребители окажутся значительно менее терпеливыми, когда они, наконец, проведут проверку оснований, на которых покоятся утверждения об эффективности психоанализа [69, с. 259].
Довольно негативная оценка психоанализа и других форм психотерапии, сделанная выше, существенно отличается от выводов таких авторов, как Bergin [2], Bergin и Lambert [3], Lambert [55], Luborsky, Singer и Luborsky [62]. Последние суммировали результаты сравнения разных форм психотерапии в очень запоминающейся фразе: ""Победили все, и все должны быть награждены"". После таких же оптимистических заключений Bergin и его коллег ситуация во многом схожа с ""Алисой в стране чудес"".
Взгляд на мета-анализ
Там, где Luborsky, Bergin и Lambert, по крайней мере, претендовали на какую-то научную объективность, Smith, Glass и Miller [75] в их высоко превозносимой книге сами сеют семена разрушения, не прибегая к помощи сторонних критиков. Содержание этой книги, которая, по существу, направлена на мета-анализ всех работ, опубликованных к тому времени, в значительной степени противоречит выводам, к которым я пришел в 1952 году и которые были практически подтверждены в [69]. Для иллюстрации этого утверждения позвольте мне, прежде всего, процитировать основные выводы авторов в результате анализа своих данных. Они утверждают: ""Психотерапия является исцеляющей, и это именно так, а ее целительная сила проявляется разными путями. Ее благоприятные воздействия обнаруживаются наравне с другими дорогими претенциозными методами, такими, как школьное воспитание и медицина. Лечебный эффект психотерапии хотя и недолговременный, но все же есть"". Далее они продолжают: ""Факты в подавляющем числе случаев подтверждают эффективность психотерапии... она помогает людям всех возрастов так же надежно, как школа дает им знания, медицина их лечит, а бизнес приносит выгоду"" [75, с. 183].
Психотерапия, очевидно, порою стремится к тем же целям, что и образование, и медицина. В этом случае она выполняет свою задачу очень хорошо: ""Мы считаем, что, по крайней мере, психотерапевты имеют законное, хотя и не исключительное право (подтверждаемое контрольными исследованиями) на такую роль в обществе, поддерживаемую частными лицами или публично, когда они ответственны за восстановление здоровья больных, страдающих, психически больных и недовольных"" (там же).
Затем Smith, Cllass и Miller повторяют точку зрения Luborsky: ""Различные виды психотерапии (вербальная или поведенческая, психодинамическая, личностно-направленная, систематическая десенситизация) не приводят к разным видам или степеням лечебного эффекта"" (там же, с. 184). Тесно связан с этим странным выводом и другой, а именно: ""различия в эффекте мало зависят от того, как психотерапия проводится – в группе или индивидуально, опытными терапевтами или новичками, длительно или краткосрочно и т. п."" (там же, с. 188).
На самом деле, конечно, данные, представленные в их таблице 5-1 полностью противоречат собственным же выводам. Они обнаружили, что, например, средняя величина эффективности составляет 0,28 для общего (недифференцированного) консультирования и 0,14 для действительной терапии, (10:) где эффективность гипнотерапии равна 1,82 и когнитивной терапии - 2,38. Цифры не подтверждают одинаковость эффективности! Еще они забыли сделать из этой же таблицы очень важные выводы о том, что лечение методом плацебо (величина эффекта 0,56) настолько же эффективно как гештальт-терапия (0,84), личностно-ориентированная (0,62) или психодинамическая терапия (0,69). Конечно, выводы этих авторов заставили нас доказывать, что восхваляемые результаты психотерапии являются просто плацебо-эффектами. К такому же заключению после серьезного анализа проблемы пришли Prioleau, Murdoch и Brody [67]. Странно, что почти ни один из рецензентов книги не увидел это очевидное противоречие между результатами и выводами и не прокомментировал воздействие тех разрушительных сил, которые направлены на утверждения об эффективности психотерапии.
Большую разрушительную силу несет последний вывод книги о том, что эффективность психотерапии мало зависит от опыта терапевта и длительности лечения. Если это так, то заявление психоаналитиков о том, что их дисциплина требует длительных тренировок, много времени для формирования, а затем и понимания трансферных связей, полностью неоправданно. По-видимому, мы можем обучить человека психотерапии всего в течение одного часа и ограничить лечение краткосрочным курсом, поскольку, если верить [75], это не отразится на эффективности лечения! Нам, очевидно, нужно последовать совету Красной королевы из ""Алисы в стране чудес"" и верить перед завтраком шести невозможным вещам. Верить выводам Smith, Glass и Miller, несомненно, хорошая для этого практика.
Эти же авторы обнаружили (и это для них странно), что поведенческая терапия более эффективна, чем психотерапия, но они пытаются разубедить в существовании подобного факта довольно правдоподобными аргументами, которые мы не будем здесь обсуждать. Мы же считаем [33], что единственной научной теорией неврозов является теория их формирования в обучении, и основанные на ней методы поведенческой терапии являются единственными, приводящими к положительным результатам значительно чаще, чем лечение методом плацебо или спонтанная ремиссия. Возражение, что спонтанная ремиссия маскирует лечебный эффект, не применимо к поведенческой терапии. Эту мысль прекрасно подтверждают в своей книге Rachman и Hodgson [68]. Несостоятельность психотерапии достичь такого же уровня, увы, по-видимому, не умерила пыл, с которым многие терапевты все еще провозглашают ее достоинства и навязывают ее невинным жертвам.
Wittman и Matt [80] провели мета-анализ работ по психотерапии и ее эффективности, выполненных в Германии. Их результаты совпали с данными Smith, Glass и Miller, но не с их странной трактовкой этих данных. Было показано, что ""не все победили и, следовательно, не все должны быть награждены""; в частности, терапевтические методы с поведенческой ориентацией показали очень высокую эффективность"" [75, с, 35].
Это общее превосходство поведенческого вида терапии над ""динамическими"" достаточно хорошо доказано [например, 37, 38, 39]. Оно проявляется в практике лечения криминальных личностей и психопатов. Так авторы работы [1] приходят к выводу, что ""определенные виды служб... используют поведенчески и социально направленные принципы межличностного влияния, совершенствования навыка и когнитивного изменения. В частности, они применяют моделирование, дозированные упражнения, повторение, ролевую игру, поощрение, обеспечение отдыха и подробные вербальные убеждения и разъяснения"" (с. 374). Они также отмечают, что ""следует избегать применения к основной массе правонарушителей традиционных психодинамических и недирективных личностно направленных видов терапии"" (там же). Отметим, что даже в этой группе клиентов, где успех ожидался незначительный, снижение рецидивизма после поведенческой терапии достигло 53%! Это замечательный результат в сложной области борьбы с преступностью. (11:)
Важность теории
Рассмотрим подробнее следствия из ошибочных выводов, сделанных в работах Luborsky, Bergin, Smith и Glass, Miller.
В первую очередь рассмотрим утверждение, что все виды терапии одинаково успешны и что это доказывает правильность взглядов тех, кто поддерживает точку зрения об эффективности психотерапевтического лечения и теории, на которой оно основано. Допустим, что действительно различные методы психотерапии (назовем их Т1, Т2, Т3,... Тn) одинаково эффективно облегчают или излечивают те невротические заболевания, для которых они были рекомендованы. Очевидно, что такое допущение не только не подтверждает гипотезы (назовем их Г1, Г2, Г3,... Гn), а полностью их опровергает. Возьмем психоаналитические методы Т1. Они основаны на гипотезе Г1, которая утверждает, как мы знаем, что излечить можно только психоаналитическими методами Т1, а все остальные должны потерпеть неудачу. Но (согласно Luborsky) Т2, Т3,... Тn так же эффективны, как и Т1. Следовательно, гипотеза Г1 ошибочна, поскольку она предполагает противоположное, а именно, что Т2, Т3,...Тn не должны быть эффективными или, в лучшем случае, значительно менее эффективными, чем Т1.
То же самое можно сказать и о других методах лечения - личностно ориентированной гештальт-терапии, ""первичной терапии"" и т.д. Все они основаны на определенных гипотезах, которые утверждают, что соответствующие им методы лечения превосходят все другие. Но если это не так, то и теории неверны. Как мы уже указывали, плацебо-лечение настолько же эффективно, как и истинное лечение. И очевидно, что эффективность этих методов достигается за счет неспецифических факторов - таких, как обсуждение своих проблем с другом, получение совета, снятие напряженности положительными реакциями и т.д. - а не за счет самих методов, исходящих из разных сомнительных теорий. Если действительно все победили и все должны быть награждены, то это, несомненно, означает удар по всем теориям, за состоятельность которых так убежденно боролись психотерапевты. Я уже обсуждал ""место теории в мире фактов"" [21], соглашаясь с Куртом Левином, что ""нет ничего практичнее, чем хорошая теория"", и с Кантом, что ""практика без теории слепа, а теория без практики хрома"". Я согласен с Фрейдом в том, что терапия, дабы ее называли ""научной"", должна быть основана на строгой научной теории, имеющей соответствующую академическую и экспериментальную поддержку [19]. Ни одной такой экспериментальной поддержки фрейдовских теорий, конечно, не появлялось [35]. Как показал [41], в действительности не существует никакой другой теории, кроме теории обусловливания, разработанной Павловым, Уотсоном, Уолпе и позднее усовершенствованной и вновь заявленной мною [12, 14, 15, 17, 23, 32, 34]. Возрождение павловской теории было необходимо, поскольку версия этой теории Уотсоном, Моуром была подвергнута оправданной критике.
В теорию я внес следующие основные изменения: 1) заменил павловское обусловливание А павловским обусловливанием Б [42], являющимся основным базисом приобретения неврозов; 2) внес генетические факторы и фактор ""готовности"" в дополнение к обусловливанию, как укрепляющие камни в фундамент естественнонаучной теории неврозов и их лечения [22, 24, 30, 33].
Эта обновленная теория, опирающаяся на концепцию ""инкубации"" условных проявлений чувства страха [20], в принципе способна объяснить все известные факты происхождения неврозов и их лечение. Она также позволяет объяснить факты психотерапевтической эффективности, плацебо-лечения и ""спонтанной ремиссии"" [10]. С другой стороны, психоаналитические и ""динамические"" теории придерживаются курса вырождающейся исследовательской программы, а не такой прогрессивной, как поведенческая терапия [54]. Как